Resumen:
Objetivo: La manera de conceptualizar el uso de drogas ha ido
cambiando a lo largo de la historia. Tanto la idea de un “problema
moral” como la idea de “enfermedad” dieron lugar a políticas
de “guerra contra las drogas” y a considerar la abstinencia como
único objetivo final válido. El concepto de reducción
de riesgos y daños asociados permite hacer el tránsito
de la sustancia a la conducta del sujeto que consume y posibilita
la consideración de diferentes objetivos para el usuario
de drogas en un continuum que va desde el consumo de menos riesgo
hasta la abstinencia.
Materiales y método: Desde este marco teórico, este
artículo presenta los Talleres de Consumo de Menos Riesgo
como estrategias específicas que permiten trabajar con
los usuarios de drogas en las distintas etapas de este continuum
con objetivos de Salud Pública.
Resultados: Los Programas de Formación para profesionales
sanitarios realizados, nos permiten asegurar que éstos
cambian sus conocimientos y actitudes y se sienten capaces de
realizar este tipo de Talleres con sus clientes.
Conclusión: Los profesionales sanitarios necesitan nuevas
herramientas de trabajo para poner en marcha Programas de reducción
de riesgos y daños asociados a la conducta. Estos Programas,
en la forma de Talleres se dirigen a modificar las conductas de
riesgo entre la población usuaria de drogas.
Palabras clave: Drogas, Riesgos, Talleres,
Conducta, Programas
Abstract:
Objective: The concept of conceptualising the use of drugs has
been changing throughout the last years. Drug-taking problem considerate
as a “moral question” and also as an “illness” brought about policies
as “war against drugs” and abstinence was considered the unique
solution as a success objective. The concept of harm and risk
reduction allows to passage the aim from the substance to the
behaviour of the drug user and also makes possible the consideration
of different aims within a "continuum" from the least
risk consumption to the abstinence.
Materials and method: This article presents the "Workshops
of Drug Taking Risk Reduction" as specific strategies that
allow the labour with drug users within the different stages of
that "continuum" for Public Health objectives.
Results: The Training Programs that we've implemented with sanitary
professionals allow us to state that they change their knowledge
and attitudes and they feel competent to carry out this kind of
Workshops with their clients.
Conclusions: The sanitary professionals needs new tools to design,
implement and evaluate Harm Reduction Programs. These Programs,
organized like Workshops are addressed to change the risk behaviours
among drug users.
Key words: Drugs, Risks, Workshops, Harm Reduction,
Programs
1. MARCO TEÓRICO DE LOS TALLERES DE CONSUMO DE
MENOS RIESGO
1.1. La reducción de riesgos y daños asociados
al consumo de sustancias:
A lo largo de la historia la manera de conceptualizar el uso
de sustancias en el mundo occidental ha ido cambiando. Lo que
en un primer momento se consideró un problema moral y llevó
a la puesta en marcha de políticas centradas en la penalización
del consumo y a la "guerra contra las drogas", dio paso
a la concepción del fenómeno como un problema médico-sanitario
y así, surgieron los primeros tratamientos desarrollados
en los años 80 basados fundamentalmente en el cese del
consumo y la rehabilitación, resaltando la importancia
de la prevención.
Ambas conceptualizaciones están de acuerdo en que el
objetivo final es reducir y eliminar el consumo de drogas, insisten
en la abstinencia total como único resultado aceptable
(tanto del encarcelamiento como del tratamiento) y diseñan
estrategias comunicativas (mensajes) y comportamentales (acciones)
destinadas a conseguir su objetivo(1).
El concepto "Reducción de Daños" como
estrategia de intervención ante los problemas derivados
del abuso de drogas no comenzó a usarse hasta finales de
los años 80 como respuesta a la importancia que adquirieron
los problemas asociados al consumo, especialmente la epidemia
del Sida entre los usuarios de drogas inyectadas (UDIs) en los
países occidentales, marcando una clara diferencia en la
incidencia y prevalencia de la infección por VIH entre
aquellos países y/o regiones que habían comenzado
de manera previa a la aparición del Sida con programas
de reducción de daños y aquellos cuyos objetivos
estaban orientados a la abstinencia; y la comprobación
de que las iniciativas puestas en marcha en base a los modelos
anteriores no habían logrado uno de sus objetivos fundamentales:
mantener a los UDIs en tratamiento y conseguir que abandonen el
consumo(2).
Así, el objetivo deja de ser únicamente la abstinencia
en el uso de sustancias (que ya no se plantea como condición
sino como opción) y pasa a ser también, disminuir
los riesgos y los daños asociados al consumo. La idea central
es que las conductas relacionadas con el consumo comportan una
serie de riesgos y daños que son tanto o más importantes
que las consecuencias derivadas de las características
de la acción de las sustancias; y que cambiando las conductas
se puede reducir la aparición de los problemas que implica
el consumo de drogas.
Sin embargo este modelo no sólo implica un cambio en
los objetivos planteados y por tanto en las estrategias a poner
en marcha, sino que implica también (y previamente) un
cambio en la filosofía que subyace a estas estrategias,
es decir, exige un cambio en las creencias, las actitudes, los
pensamientos y los discursos de los profesionales y de la comunidad
en relación con los Programas de Reducción de Riesgos
y Daños asociados (PRRD)(3).
El concepto de droga como sustancia que introducida en el cuerpo
tiene capacidad de alterar su funcionamiento y el comportamiento
del sujeto nos acerca a las conductas que van implícitas
en el consumo y a través de las cuáles los usuarios
asumen riesgos para su salud que se pueden prever o reducir.
Los riesgos asociados al consumo de drogas son múltiples
y están relacionados con distintos factores como son el
lugar de consumo, la cantidad, la vía de administración,
las compañías, etc. Generalmente estos riesgos se
presentan al consumidor de drogas como imprevistos, irremediables
y producto de la presión social. Los riesgos asociados
al consumo pueden tener consecuencias individuales y sociales
y no todos sus efectos son iguales. La intervención sobre
los riesgos recomienda intentar realizar un análisis sobre
los mismos lo más exhaustivo posible con el objetivo final
de poder preverlos, evitarlos y en último caso, disminuir
sus consecuencias negativas, es decir, disminuir los daños
asociados a éstos.(4).
Existen distintas modalidades de intervención en el marco
de la reducción de riesgos y daños: los programas
de mantenimiento con metadona de bajo y alto umbral, los programas
con otros sustitutivos opiáceos (p.ej.: LAAM, buprenorfina,
etc.); los programas de dispensación de otras sustancias
psicoactivas; los programas de consumo de menos riesgo y los programas
de promoción de sexo más seguro.
Los Programas de consumo de menos riesgo incluyen los Programas
de intercambio y distribución de jeringuillas (PIJs), los
Talleres de Consumo de Menos Riesgo (TCMR), los Talleres de detección
y actuación frente a una sobredosis y las “Injecting Rooms”
o Habitaciones de Inyección Higiénica(1).
En algunas ocasiones, los PRRD se han incorporado en los propios
servicios de atención a drogodependientes, que bien han
posibilitado la formación de sus profesionales o han adaptado
sus estructuras para realizarlos. Otras, ante la necesidad de
que las medidas preventivas lleguen al máximo número
de consumidores de drogas, se han desarrollado sobre el terreno
en el que se encuentran los UDIs y/o sus amigos con equipos móviles
que realizan intervenciones orientadas a las necesidades de la
comunidad y dentro de ésta. Se trata pues de una estrategia
de búsqueda, a diferencia de los modelos de espera más
clásicos. En ellas, el adicto toma parte activa y adquiere
mayor protagonismo y responsabilidad sobre las consecuencias de
su conducta de consumo.(5).
En este tipo de programas es interesante involucrar a miembros
claves del grupo de consumidores de drogas en las iniciativas
e intervenciones específicas. Es decir, estimular un sistema
de trabajo de "abajo a arriba" (de los usuarios a los
técnicos); y de apoyo y participación de los pares,
como sucede, por ejemplo, en las intervenciones tipo "boule
de neige", ya que se ha demostrado que los programas que
utilizan pares tienen mayor impacto que aquellos que no los utilizan,
tanto en poblaciones normalizadas (por ejemplo, jóvenes
escolarizados) como en poblaciones ocultas, siendo éste
el caso de muchos de los usuarios de drogas(6,7).
Desde un punto de vista teórico podríamos considerarentonces
el contexto institucional y el medio abierto como claramente diferenciados,
perteneciendo al contexto institucional las actividades de acercamiento
a usuarios de drogas que se han venido implementando en hospitales,
prisiones, albergues, centros de salud mental, PIJs (en centros
fijos o en farmacias), juzgados, colegios, etc. y al medio abierto,
aquellas intervenciones desarrolladas en escenarios o espacios
comunitarios frecuentados por las poblaciones diana y en los que
se dan las condiciones objetivas adecuadas para el contacto y
la prestación de servicios. En estas actividades se delimita
el escenario en función del colectivo con el que se pretende
contactar y de la oportunidad y aceptación de la intervención
en el mismo.
1.2. Los procesos de cambio conductual hacia conductas de menos
riesgo:
El modelo de fases de cambio(8) señala que el proceso
de cambio para la adopción de una nueva conducta implica
cinco etapas:
a) Precontemplativa. Se da cuando no hay una verdadera intención
de cambio.
b) Contemplativa. Se empieza a considerar la posibilidad de
cambiar, pero no hay un compromiso de pasar a la acción.
c) Preparación o disposición al cambio. Existen
en la práctica algunos pequeños cambios observables
de comportamiento. Con frecuencia se han llevado a cabo algunos
intentos de cambio sin éxito en los meses precedentes.
d) Acción. Supone cambios observables del comportamiento
y requiere una considerable inversión de tiempo y energía.
Características principales que definen esta fase son:
a) esfuerzos observables y significativos para conseguir el
cambio; y b) modificación de la conducta diana de acuerdo
con un criterio previamente establecido.
e) Mantenimiento. El esfuerzo se centra en prevenir la recaída
y consolidar los cambios logrados en la fase anterior.
Distintos estudios han demostrado que los sujetos precontempladores
asimilan menos la información sobre sus problemas y no
se preocupan por los aspectos negativos de los mismos que les
afectan; de hecho, son los que se muestran más resistentes
a la intervención psicoterapéutica y a los mensajes
de los profesionales de la salud. Por su parte, los individuos
que se encuentran en la fase contemplativa, empiezan a mostrarse
sensibles a las observaciones, confrontaciones e interpretaciones.
En los que se encuentran en la fase de preparación se incrementan
los procesos de cambio cognitivo y afectivo, a la vez que empiezan
a intentar reducir los comportamientos de riesgo. En la fase de
acción, se incrementa la utilización de estas estrategias
conductuales lo que va a generar un importante estrés.
Finalmente, en la fase de mantenimiento, aparece, por una parte,
la valoración de las circunstancias que aumentan la probabilidad
de una recaída y, por otra, un sentimiento incrementado
de autoestima por haber conseguido llegar a ser la persona que
cada uno se proponía ser(8-10).
Una característica clave del cambio es que es circular
y ascendente. Circular significa que se reconoce la existencia
de recaídas dentro del proceso de cambio y el que éstas
sean recurrentes, es decir, se tiene en cuenta la posibilidad
de que la conducta problema o de riesgo (p. ej.: compartir jeringuillas),
vuelva a repetirse a pesar de que se realicen esfuerzos para mantener
las conductas preventivas. Una características de esta
recurrencia es que vuelve a iniciar el proceso.
Es ascendente porque las experiencias anteriores de cambio aportan
mayores conocimientos y habilidades para afrontar situaciones
futuras. El reducir las conductas de riesgo asociadas al consumo
genera una mayor sensación de autoeficacia y control a
la persona sobre la conducta problema; y así la creencia
mantenida de que la conducta no se puede controlar disminuye en
la confrontación con la experiencia directa que la contradice.
Cuanto más tiempo se haya mantenido el cambio, mayor probabilidad
existe de conseguir el objetivo la próxima vez.
Cuando se ha conseguido un cambio y se produce una vuelta a
la conducta problema, aparece lo que se denomina el efecto de
la violación o ruptura de la norma. Sus síntomas
son: sensación de fracaso, aumento de la sensación
de no control sobre la situación, surgimiento de dudas
sobre la efectividad y el resultado del cambio conseguido previamente
y aumento de los sentimientos de frustración y de culpabilidad,
(sobre todo si las consecuencias del riesgo inciden específicamente
y de manera negativa y directa sobre la salud de uno mismo o de
los demás)(11,12).
La intensidad de estas situaciones depende del tiempo que se
haya mantenido el cambio (encontrándonos con que cuánto
más tiempo, aparece más culpa y mayor sensación
de fracaso) y del nivel de compromiso y esfuerzo realizado para
la consecución del cambio (cuánto más esfuerzo
haya realizado el sujeto para lograr el objetivo, mayor sensación
de fracaso).
Considerando que el cambio es un proceso, es importante tener
en cuenta que los esfuerzos se deben realizar no sólo para
conseguir el cambio sino también para mantenerlo. Frente
a este momento personal se pueden presentar situaciones que ponen
en duda y cuestionan el cambio conseguido. La prevención
e intervención sobre estos escenarios reforzarán
el mantenimiento de la conducta de reducción de riesgos
que se pretende instaurar.
A la hora de tomar una decisión (p. ej.: asumir o no
un riesgo) siempre se realiza un balance (consciente o inconsciente)
sopesando las ventajas e inconvenientes de la conducta. Las sensaciones
de fracaso o culpa, la necesidad inmediata de la droga, etc. juegan
un papel importante en la toma de decisiones. Los balances decisionales
(p.ej.: ventajas e inconvenientes de compartir una jeringuilla)
permiten al sujeto conocer qué significa esa situación
para él; suponen una valoración afectiva y cognitiva
respecto a un problema (el análisis de las creencias de
la persona sobre esa situación y de los pensamientos irracionales
asociados), así como la valoración de cómo
el problema puede afectar a los demás y al ambiente en
general(13,14).
1. 3. Determinantes asociados al cambio conductual:
El cambio conductual no depende únicamente de la información
sino que hay que tener en cuenta una serie de variables que van
a estar en relación con las actitudes, las creencias, las
cogniciones y los afectos del sujeto. Reconocer las situaciones
difíciles que mantienen las conductas de riesgo no significa
que, automáticamente, éstas se vayan a modificar.
El objetivo de los TCMR es identificar los comportamientos de
riesgo y los daños a la salud asociados a éstos.
La identificación de estos comportamientos incluye el trabajo
sobre aquellos determinantes de la conducta que favorecen su mantenimiento
y aquellos que contribuyen al cambio(4,15).
Las respuestas de cambio relacionadas con la reducción
de riesgos y daños van a estar determinadas por factores
motivacionales. Las expectativas que provoca la conducta constituyen
una parte esencial en el análisis de la respuesta ante
la situación de riesgo. La creencia que tenga la persona
sobre su capacidad de respuesta y sobre los resultados concretos
de su conducta determinan las expectativas de eficacia y resultado
respectivamente(16).
La expectativa de eficacia se refiere concretamente a la convicción
de poder realizar con éxito la conducta que se requiere
para producir unos resultados determinados. Supone el paso de
la idea a la acción.
La expectativa de resultado hace referencia a la estimación
sobre las posibilidades de que tal conducta consiga esos resultados.
Ambas van evolucionando con los cambios cognitivos y motivacionales
generados por la persona, no son fijas y están sujetas
a posibles modificaciones.
Para que la creencia en las propias capacidades sea realista
es necesario que la persona las reconozca objetivamente. Las expectativas
de eficacia se gestan a través de la experiencia directa
y la revisión de las experiencias pasadas, de la experiencia
indirecta, de la persuasión verbal y del estado fisiológico.
La experiencia directa es la mejor fuente y se relaciona con el
éxito repetido determinando la fuerza y firmeza de las
expectativas. La experiencia indirecta tiende a convencer pero
también puede producir el efecto contrario ya que observar
incapacidad en el otro puede reducir la expectativa de efectividad.
Cuanto mayor es la similitud con el otro y cuanto menor es la
propia experiencia, mayor es el impacto.
La persuasión verbal es la técnica que permite
objetivar las habilidades potenciales, superando las deficiencias
y fracasos anteriores con el objetivo de conseguir un despliegue
máximo de las capacidades del sujeto y el mantenimiento
de un esfuerzo más prolongado. Sin embargo, el estado fisiológico
puede marcar señales de fatiga, de falta de alimento, dolor,
tensión, miedo, o estrés que favorecen la ineficacia.
Asimismo, la visión de un futuro poco atractivo disuade
en muchas ocasiones de afrontar adecuadamente el problema y puede
favorecer la vuelta a la conducta de riesgo(16).
No obstante, está comprobado que personas con expectativas
arraigadas no tienden a fijarse en las señales fisiológicas
y las superan encaminándose a su objetivo y que el entrenamiento
en el análisis de los fracasos anteriores permite no repetirlos
y superarlos.
Por su parte, las expectativas de resultado tienen su origen en
el feedback del resultado, en la dificultad de la tarea, en la
información derivada de las comparaciones y en las diferencias
de personalidad.
Como feedback de resultado consideramos cualquier experiencia
de éxito o fracaso tras la realización de una tarea.
La dificultad de la situación se relaciona con las características
específicas de la tarea e influye directamente en la valoración
del resultado(16).
También interviene la observación de los resultados
obtenidos por otros en la misma tarea. Existe una norma grupal
de lo que constituye éxito o fracaso en la reducción
de los riesgos. Si el sujeto cree que nadie es capaz de superar
una situación de riesgo con éxito, hay mayores probabilidades
de que responda en base a esta creencia fatalista y no realice
una conducta preventiva que está disponible en su repertorio
aunque menos saliente(4).
Asimismo, existe un error normativo a nivel cognitivo en la
estimación de probabilidades, ya que muy pocos sujetos
realizan estas estimaciones considerando el teorema de Bayes,
por lo que su percepción subjetiva de la probabilidad de
ocurrencia de un hecho siempre está sesgada por sus creencias(17).
Por otro lado, existe también una predisposición
en la estimación de las probabilidades de éxito
antes de realizar la tarea, que está en relación
con diferencias individuales. Las personas con expectativas de
resultado excesivamente optimista parten de una alta necesidad
de logro mientras que los que subestiman las posibilidades, parten
de una baja necesidad de logro. Así, los primeros van a
vivir el fracaso de una manera mucho más global y definitiva
que los segundos y su sentimiento de devaluación será
mayor(16). Por tanto, el trabajo en los talleres debe dirigirse
a consolidar la relación entre las expectativas realistas
positivas de eficacia y resultado con la conducta preventiva.
Después de lo dicho, vemos cómo estas estrategias
de intervención que se focalizan en la reducción
de los riesgos y daños asociados suponen en realidad la
integración de una serie de conceptos ya manejados por
la Psicología en un nuevo discurso orientado no a “eliminar”
el consumo de drogas del repertorio de conductas del sujeto sino
a posibilitarle el aprendizaje de nuevas conductas que le permitan
un consumo de menos riesgo, de manera que se reduzcan y minimicen
los daños asociados a ese consumo. Para trabajar en esta
línea, es necesario que los profesionales que atienden
a los usuarios de drogas tengan acceso a una formación
específica que les otorgue tanto los conocimientos teóricos
que les exigirán la puesta en marcha de estos Talleres
(los procesos de cambio conductual, los determinantes asociados
a la conducta, etc.), como los conocimientos sobre la forma más
idónea de programar un Taller.
2. PROGRAMACIÓN DE TALLERES DE CONSUMO DE MENOS
RIESGO
Hay una serie de pasos que son necesarios a la hora de realizar
un Taller de Consumo de Menos Riesgo y que conocemos con el nombre
de “programación”, que van desde la identificación
del grupo al que va a ir dedicada la intervención específica,
hasta el establecimiento del diseño de evaluación
. Así, podríamos hablar de:
a) Identificar el grupo, sus intereses y necesidades:
Para formar un grupo hay que tener en cuenta una serie de
características de los usuarios de drogas a los que va
dirigido. En el caso de los Talleres de Consumo de Menos Riesgo
es aceptable que coincidan sujetos de distintas edades, en distintos
momentos de su historia de consumo, incluso sujetos de distintos
programas de tratamiento, siempre teniendo cuidado de respetar
la similitud en las fases del momento personal de cambio(8,19).
Es decir, la variable más importante en estos Talleres
es la fase del momento de cambio con respecto a las conductas
de riesgo en la que se encuentren los sujetos que van a participar,
pudiendo decir que este aspecto es una cuestión fundamental
a tener en cuenta en el trabajo grupal con sujetos con patologías
del círculo de las adicciones(20).
Es aconsejable que el número de personas que compongan
el grupo oscile entre 6 y 12 personas, siempre teniendo en cuenta
la capacidad del conductor en el manejo de los grupos.
La identificación de intereses y necesidades es importante
para seleccionar los contenidos a trabajar. La elaboración
de un pre-test sobre los conocimientos previos del grupo (ver
apartado h) evaluación) contribuirá tanto a la
consecución de los objetivos, como a la realización
de un examen del perfil del grupo en la primera sesión
que servirá para todo el trabajo que se desarrollará
durante las diferentes sesiones del Taller.
b) Señalar los objetivos a lograr:
Es necesario enumerar los objetivos generales y específicos
de los Talleres. Como objetivos generales consideramos aquellos
que se refieren a la salud biopsicosocial de los usuarios de
drogas y como objetivos específicos aquellos determinantes
de los generales y que intentan modificar las variables que
intervienen en la adopción y cambio de comportamientos
(los determinantes asociados a la conducta: información,
percepción de riesgo, expectativas de autoeficacia, etc.).
Cada sesión del taller tiene sus objetivos específicos
que van a estar en relación con los objetivos generales
pretendidos. Es importante seleccionar objetivos evaluables
y que no sean ambiguos. Muchas veces nos encontramos con objetivos
del tipo “aumentar la capacidad crítica de los drogodependientes
para decidir ante situaciones de riesgo” y no sabemos cómo
medir la “capacidad crítica” o qué variables integran
ese constructo.
Así, los objetivos generales en los Talleres de Consumo
de Menos Riesgo pueden estar relacionados con la disminución
del número de prácticas de riesgo asociadas al
consumo de drogas, con la disminución del número
de casos de infección por VIH y Hepatitis, así
como de sobredosis. Por su parte, los objetivos específicos
van a estar más relacionados con el aumento del nivel
de información, el incremento de la capacidad de los
usuarios de drogas para negociar un consumo de menos riesgo
y el aumento del acceso de los drogodependientes a los recursos
sociosanitarios.
c) Delimitar los contenidos a trabajar:
Los contenidos de los talleres se van a fijar en función
de los intereses y necesidades del grupo y en función
de los objetivos establecidos. Los contenidos fundamentales
en este tipo de Talleres van a estar relacionados con las conductas
y las técnicas de inyección de alto riesgo, con
la información sobre otras formas de consumo, con la
información sobre Sida, Hepatitis y sobredosis, con las
normas y creencias del grupo asociadas a las conductas de riesgo,
con habilidades para la toma de decisiones y con el conocimiento
de los recursos asistenciales y sanitarios disponibles en la
comunidad. El marco teórico comentado en el apartado
primero de este artículo aporta aquellas variables fundamentales
a trabajar en este tipo de Talleres.
d) Delimitar la metodología de trabajo:
Esta función consiste en seleccionar las dinámicas
grupales adecuadas en función de los contenidos a trabajar.
Está demostrado que son las técnicas grupales
las que producen una mayor asimilación de la información
y un mejor recuerdo de la misma.
El tipo de dinámicas grupales más adecuadas dependen
de los objetivos, de los contenidos, del clima del grupo y del
momento del programa, entre otras variables. Algunas de las
técnicas a utilizar son el Brainstorming, el Balance
Decisional, la Discusión Dirigida y el Role Playing,
teniendo en cuenta que las técnicas de corte más
cognitivo son las menos ansiógenas y las más adecuadas
para proporcionar información, mientras que las técnicas
idóneas para modificar las actitudes y los aspectos más
afectivos de las conductas son las que generan mayor ansiedad
y las que hay que utilizar en un segundo momento cuando el grupo
ya está cohesionado (p.ej. Role-Playing)(4).
e) Identificar los recursos humanos y materiales necesarios:
Entre los recursos humanos necesarios para la realización
de un Taller de Consumo de Menos Riesgo se puede pensar en educadores,
profesionales sanitarios, usuarios de drogas formados como agentes
de salud, etc., siendo interesante la coordinación con
otros profesionales que pueden abordar algunos contenidos específicos
(p.ej: reanimación cardiopulmonar, evaluación
de programas, etc.).
Recursos materiales a utilizar pueden ser audiovisuales, transparencias,
video, un espacio físico adecuado, material fungible
como cartulinas y rotuladores, etc.
En este apartado se trataría de identificar y organizar
previamente todos los recursos necesarios para poner en marcha
un Taller, ya que prever las personas y los materiales necesarios
nos va a facilitar el trabajo posterior.
f) Identificar los recursos socio-sanitarios de la zona y favorecer
el acceso a los mismos:
El conocimiento de los recursos socio-sanitarios existentes,
sus objetivos, el trabajo que realizan, su disponibilidad para
la coordinación y otras características más
generales forman parte esencial de los Talleres de Consumo de
Menos Riesgo. Muchas veces, los Talleres se realizan en contextos
no institucionales y es importante dar a a conocer a los usuarios
de drogas los recursos disponibles en la comunidad y favorecer
el acceso a los mismos ya que está ampliamente documentado
que a mayor contacto con los Servicios Sanitarios mejor es el
pronóstico a largo plazo.
g) Diseñar el programa:
El diseño del programa depende de los objetivos que
nos hayamos planteado, de la población a la que va dirigido,
de los materiales con los que se cuente, etc. Este diseño
debe contemplar la duración total del taller, las fechas
de aplicación del mismo, los objetivos que se persiguen,
los contenidos fundamentales a trabajar para conseguir esos
objetivos, la metodología que se va a utilizar de cada
sesión en función de los contenidos a tratar y
los materiales necesarios para su realización.
Una propuesta para un Taller de Consumo de Menos Riesgo, puede
consistir en un Taller con una duración mínima
de 10 horas, con 5 sesiones de dos horas cada una distribuidas
en 2 días por semana, en las que se trabajen los contenidos
que se especifican en el apartado 3 y en un espacio físico
relacionado con la atención de los servicios de drogodependencias.
h) Establecer el diseño de evaluación:
El diseño de evaluación se establece en función
de las posibilidades reales con que se cuente: de la disponibilidad
o no de un grupo de control, de la posibilidad de realizar seguimientos,
de los conocimientos sobre evaluación que tengan los
profesionales o de la posibilidad de coordinarse con otros profesionales
expertos, etc. No debemos olvidar que sólo la evaluación
nos va a permitir saber tanto si hemos logrado los objetivos
que nos proponíamos como mejorar los aspectos estructurales
del taller. La evaluación puede ser de impacto (el cambio
conseguido con la intervención) y/o de implementación
(el “control de calidad” del programa diseñado).
Es importante seleccionar instrumentos de evaluación
que cumplan los criterios de fiabilidad y validez para la población
con la que se van a utilizar. Una propuesta de evaluación
consistente sería la utilización de un grupo experimental
y un grupo control (o grupo en lista de espera para una intervención
posterior), con los que se realice un pre-test, un post-test
y un seguimiento al mes de finalizar la intervención;
de tal manera de poder objetivar el efecto de la intervención
a corto y a medio plazo en los distintos grupos(21).
i) Aplicar el programa y su evaluación:
Una vez diseñado y programado el Taller se trata de
ponerlo en marcha y evaluarlo. En cada sesión se van
a trabajar los distintos contenidos programados (que como hemos
comentado van a estar en función de los objetivos planteados
y de las necesidades detectadas con el grupo de usuarios en
el pre-test) siguiendo el orden previsto y a través de
las dinámicas grupales idóneas. Al comenzar y
finalizar el Taller (pre y post-test) se pasarán las
escalas que se han decidido para realizar la evaluación.
Es fundamental asegurarse de que los usuarios entienden y responden
a todas la preguntas, siendo útil la pasación
de los cuestionarios en forma de entrevista estructurada grupal,
en la que el profesional va señalando una a una las preguntas,
clarificando las dudas que surjan y los participantes las van
contestando.
Se aplican los análisis estadísticos adecuados
tanto para la comparación de ambos grupos como para la
descripción de los aspectos estructurales del Taller.
En caso de que los profesionales que lo realicen no tengan conocimientos
sobre evaluación, siempre es conveniente que consulten
con expertos en el tema que les pueden asesorar.
3. CONTENIDOS A TRABAJAR EN LOS TALLERES DE CONSUMO DE
MENOS RIESGO
En estos Talleres se trabajan fundamentalmente los riesgos asociados
a la conducta de inyección de drogas, aunque también
se tratan otros aspectos relacionados con el consumo que pueden
llevar a diferentes riesgos y daños (p.ej.: policonsumo
de sustancias que pueden llevar a una sobredosis).
Los daños más comunes asociados a la inyección
de drogas son: abscesos, flebitis, sepsis por estafilococos, micosis
sistémica, endocarditis, embolias por cuerpos extraños,
edema pulmonar no cardiogénico, hepatitis e infección
por VIH y sobredosis. Todos estos daños a la salud va a
ser abordados en el Taller, ya que son experiencias vividas por
la mayoría de los asistentes y consecuencias claras de
las conductas que queremos cambiar.
Por otro lado y asociados a la conducta de inyección
de sustancias hay una serie de elementos que siembre hay que tener
en cuenta como son la jeringuilla, el agua, el recipiente, el
filtro, el acidificante, el torniquete, las toallitas de alcohol
y las diferentes sustancias utilizadas solas o en combinación.
Otros elementos que intervienen son el punto de inyección
en el cuerpo, el lugar donde se realice la conducta de inyección,
el sujeto que vende la droga y la compañía o no
de otros usuarios en el momento del consumo.
Cada uno de los elementos mencionados exige una preparación
previa, una acción concreta y cuidados posteriores. En
los Talleres de Consumo de Menos Riesgo se analiza cada uno de
estos componentes y droga por droga: cómo preparar el material,
cómo utilizarlo, qué cuidados posteriores exige,
qué alternativas de consumo tiene cada una de ellas.
Una vez transmitida la información, también hay
que tener en cuenta las situaciones que cuestionan y ponen en
riesgo el cambio conductual, y que en ocasiones mantienen las
conductas problema(12). Estas situaciones tienen que ser trabajadas
específicamente en los Talleres ya que sabemos que para
cambiar conductas la información es necesaria pero no suficiente.
Como ya hemos señalado, existen distintas técnicas
grupales que se pueden utilizar más o menos adecuadas para
cada momento específico del Taller(4). Una técnica
válida para reconocer y trabajar las situaciones que pueden
poner en riesgo el cambio conductual buscado y/o conseguido, es
la técnica de la espina del pez.
Esta técnica consiste en elegir una conducta de riesgo
y enumerar las situaciones en las que esta conducta se puede dar.
Se dibuja el esqueleto de un pez con sus espinas. En la cabeza
del pez se especifica la conducta problema elegida (p.ej.: inyección
de riesgo) y en las espinas del pez los sujetos participantes
en el Taller especifican las causas que ellos identifican de esa
conducta problema.
Estas causas pueden ser de distintos tipos, por ejemplo no saber
inyectarse; estar bajo la presión de otros que consumen;
estar con amigos; etc.; emociones negativas como depresión,
ansiedad, rabia, frustración; pensar que no se sirve para
nada; dificultades situacionales y ambientales, -por ejemplo para
acceder a la jeringuilla-; poca percepción de riesgo; estar
de “mono”; necesidad de gratificación inmediata ante situaciones
de estrés; haber mezclado drogas y estar confuso y/o desinhibido;
etc.
Una vez "rellenadas" cada una de las espinas del pez
con una causa se descartan aquellas que estén repetidas,
las que son dichas porque sí, aquellas que no estén
en relación con el tema, etc., y se clasifican las restantes
en función distintos criterios, p.ej.: según se
deban a factores fisiológicos (estar de mono, ansiedad,
deseo irresistible de consumir); a factores relacionales (pareja
sexual, presión social, querer quedar bien); a factores
educacionales (tener o no tener información); a factores
psicológicos (baja autoestima, conducta suicida); o factores
ambientales (no tener dinero, ser sábado, no encontrar
una farmacia de guardia, que sea de día o de noche, que
haga mucho calor, haber robado en la farmacia y no querer entrar,
etc).
Posteriormente en el trabajo grupal se debe reflexionar sobre
el contenido de la dinámica y confrontar cada una de las
causas citadas. Así, se puede pedir a cada persona del
grupo que evalúe en qué medida considera que esa
causa le puede suceder, en qué medida se siente preparado
para evitarla, y en qué medida le interesa que esa situación
se trabaje en el grupo. Se pueden realizar balances decisionales
sobre las ventajas e inconvenientes de prever cada una de las
situaciones.
También se puede elegir de entre todas las situaciones
que se han citado la/s que posteriormente se va/n a trabajar en
el grupo. Esta elección se puede realizar en base a diversos
criterios como ser la situación más frecuente, la
más representada en el grupo, la más difícil
de evitar, la que más interesa al grupo, la más
peligrosa, etc.
Lo importante es analizar en el grupo todas aquellas causas
de la conducta de consumo de riesgo, demostrando que cada una
de estas causas es un comportamiento modificable que se encuentra
sujeto a diferentes determinantes. Se trata de romper con el concepto
de irremediabilidad de la conducta que deja al sujeto inerme frente
al contexto y que genera en él una indefensión aprendida.
Otra técnica interesante para trabajar a nivel grupal
son los autoregistros. Para analizar las situaciones de riesgo
se puede realizar un listado de los momentos, días y sitios
en los que por ejemplo, aumentan las dificultades de acceder a
las jeringuillas nuevas. La utilización de estos autorregistros
tiene muchas ventajas para el cambio conductual ya que confronta
al sujeto con todas aquellas situaciones que generalmente "suceden"
sin un análisis previo.
Las ventajas de todas las técnicas grupales (técnicas
que son especialmente vivenciales, motivacionales y participativas)
están en el aumento de la concienciación por parte
de los usuarios, en el análisis de los antecedentes de
la situación, en la búsqueda de alternativas, en
el refuerzo del cambio y en la trasmisión de información
correcta(4).
También en los TCMR se puede recurrir al trabajo con
el análisis de situaciones pasadas, que permite revisar
y reflexionar sobre todos los antecedentes de la conducta. Este
análisis rompe con los pensamientos de que la situación
es inevitable y fragmenta su condición de situación
imprevista e irremediable ante la ansiedad y ante pensamientos
distorsionados.
Las alternativas que se proponen en el Taller son aprender a
prever las situaciones en el grupo, plantearse la autorregulación
de la conducta por pasos y establecer compromisos concretos: experimentar
ciertas acciones dirigidas al cambio, visualizar el futuro, manejar
información objetiva sobre las consecuencias de las conductas
de riesgo y permitir espacios de reflexión sobre los cambios
necesarios en el estilo de vida a través de las situaciones
planteadas.
Suponen estrategias importantes para el análisis de las
expectativas de resultado negativo, las vivencias de fracaso y
sirven como momento para pensar en el tipo de atribuciones que
la persona hace de este fracaso. Permiten además reforzar
cualquier afirmación de automotivación.
Con respecto a la sobredosis, en estos Talleres se la puede
trabajar como un riesgo más asociado a la conducta de consumo
de sustancias, o diseñar un Taller específico de
prevención, detección y actuación ante la/s
sobredosis. Cualquiera que sea la forma en la que decidamos trabajarla,
la/s sobredosis es un contenido fundamental de los TCMR, debiendo
hacer hincapié en los determinantes y precipitantes de
la misma, especialmente la mezcla de sustancias depresoras del
Sistema Nervioso Central y el consumo después de períodos
de abstinencia (forzada o voluntaria). Asimismo se debe trabajar
la estrategia de actuación más adecuada ante una
sobredosis incluyendo la reanimación cardiopulmonar, la
posibilidad de utilización de naloxona (actualmente en
debate en ciertas instancias), la petición de ayuda adecuada
y a tiempo, etc.
Cada profesional deberá diseñar este aspecto del
Taller teniendo en cuenta la realidad del consumo de sustancias
en su grupo.
4. CONCLUSIONES
Hemos visto cómo la manera de conceptualizar el uso de
sustancias ha ido cambiando en los últimos años,
y cómo de políticas centradas en la penalización
primero y en el modelo médico se ha pasado a visiones más
pragmáticas en las que lo importante no es conseguir la
abstinencia en el uso de la sustancia sino reducir los riesgos
y los daños asociados a su consumo.
Asimismo hemos planteado la importancia que tiene el concepto
de proceso de cambio para explicar la situación personal
de un sujeto que utiliza drogas y la importancia que va a tener
entender dicho proceso para explicar la adquisición de
nuevas conductas.
Por otro lado, también hemos señalado que la realización
de una conducta de riesgo está en relación con una
serie de variables que van a ser determinantes de la conducta
y que van a incidir junto con la motivación y las expectativas
del sujeto para tener éxito en el intento de cambio.
En este marco teórico se estructuran los Talleres de
Consumo de Menos Riesgo. Estas estrategias de intervención
suponen la organización de los viejos conceptos en un nuevo
discurso-acción. Como cualquier Taller debe pasar por un
proceso de programación que va a suponer la identificación
del grupo con el que se va a trabajar, sus intereses y necesidades;
la clarificación de los objetivos que se pretenden y los
contenidos a trabajar para conseguirlos; la elección de
las técnicas grupales más adecuadas para trabajar
con esos contenidos; la delimitación de los recursos con
los que se cuenta (humanos, materiales y socio-sanitarios) y el
establecimiento de un diseño adecuado de evaluación
que permita objetivar los resultados.
Además de contenidos idiosincrásicos en función
del grupo, un Taller de Consumo de Menos Riesgo siempre va a tener
que dar información clara sobre los distintos riesgos asociados
a las conductas y los daños a la salud derivados de éstos;
va a tener que hacer hincapié en las situaciones que cuestionan
y ponen en riesgo el cambio conductual y va a tener que abordar
la necesidad de detección y actuación frente a una
sobredosis aportando estrategias claras y plausibles de afrontamiento.
Estos Talleres suponen un trabajo vivencial que potencia las
habilidades personales de cada sujeto en función de su
momento personal de cambio para hacer frente a las conductas que
realiza en su consumo de sustancias, minimizando los riesgos asociados
sin cuestionar y/o castigar el consumo en sí mismo.
Los Talleres de Consumo de Menos Riesgo permiten al sujeto reflexionar
y confrontar la distintas formas de uso de drogas incidiendo en
la necesidad de disminuir los riesgos asociados a éstas.
Pensamos que pasar del riesgo de la sustancia al riesgo de la
conducta es aceptar al sujeto como un individuo racional capaz
de tomar decisiones sobre su vida, decisiones con las que podemos
no estar de acuerdo. Aún así debemos transmitirle
la convicción de que la reducción de los riesgos
y daños a la salud es un objetivo importante (no paliativo),
alcanzable y que depende de él mismo, posibilitándole
así la ruptura de la marginación y la ilegalidad
en la que muchas veces se mueve.
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