INTRODUCCIÓN

Las teorías que estudian como se desarrolla el cambio desde el consumo hasta la abstinencia, han analizado el abandono del consumo de drogas desde una perspectiva de proceso, resaltando la importancia de la recaída dentro del mismo como un valor específico que requiere un estudio concreto y definido, superando el modelo dicotómico de "consumo o abstinencia".

La teoría sobre el cambio más divulgada y sobre la que se han realizado más estudios científicos es la trasteórica del cambio (Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993). Estos autores consideran que desde el consumo hasta el mantenimiento de la abstinencia existen una serie de estadios comunes y experimentados a través de los cuales la persona no progresa linealmente. La recuperación de una adicción requiere del aprendizaje a lo largo del tiempo y este aprendizaje está estrechamente relacionado con las recaídas o vueltas al consumo después de la abstinencia y con los múltiples intentos que realiza un consumidor de drogas para superar el hábito. El trabajo clínico de las personas que intervienen en drogodependencias comprueba esta realidad, dedicando gran parte de sus esfuerzos a trabajar sobre las recaídas.

Las recaídas se pueden analizar tanto desde la perspectiva de prevención como de abordaje clínico. El presente artículo se centra en el tratamiento y afrontamiento de la recaída desde los profesionales que trabajan en drogodependencias, mediante el estudio, tanto de la definición de recaídas, como de una tipología clínica de las mismas, lo cual nos va a permitir comprender este fenómeno y formular diferentes estrategias para su abordaje.

DEFINICIÓN DE RECAÍDA

El mantenimiento de la abstinencia es el objetivo último dentro del proceso de cambio que se inicia para dejar las drogas. Esta abstinencia va a estar dificultada por las características adictivas de la sustancia y por cómo se ha integrado la droga dentro de la forma de vida de la persona. La principal amenaza para la abstinencia es la recaída y la definición de esta es crucial, ya que delimita los procesos de recuperación de la adicción.

Marlatt y Gordon (1985, 1996) definieron la recaída como el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos asociados a la conducta adictiva, después de un período de abstinencia. Según estos autores, las causas más comunes que aparecen concomitantes a una situación de recaída, se refieren a que la persona nunca ha aprendido las habilidades necesarias para lograr y mantener la abstinencia. La persona fracasa al reconocer las situaciones de riesgo de recaída y reacciona demasiado tarde. Existe dificultad para manejar la ansiedad o cualquier estado emocional negativo, lo cual bloquea la posibilidad de dar una respuesta adecuada al control. La persona espera que la droga le ayude a aliviar, evitar o mejorar la situación que está viviendo.

Este modelo de recaídas permite distinguir entre caída  y recaída como dos sucesos diferentes. La caída es un consumo puntual que no supone retroceso a la línea base de consumo que existía antes de tomar la decisión de cambio. La recaída implica además del consumo de drogas, la vuelta a un estilo de vida anterior; los mismos ambientes, el delinquir, etcétera.

Desde una teoría basada en el cambio como proceso, la ruptura de la norma autoimpuesta de estar abstinente puede significar un retroceso, pero no implica necesariamente un paso atrás de mayor envergadura y no tiene porque significar una recaída total.

Ante una caída es importante actuar para prevenir la recaída. Las caídas se suelen manifestar en situaciones de homenaje y de permiso para el consumo y suelen coincidir con ocasiones puntuales de celebración como cumpleaños, Navidad, etcétera. Pero también pueden manifestarse como un salto de la norma. Son el primer paso para una recaída y son señales de alerta.

Esta concepción determina la recaída como un indicativo de que algo va mal y de la necesidad de volver a analizar la organización planteada. Según la lectura o interpretación que se dé al consumo, se podrá responder de forma diferente al mismo.

García y Graña (1987) definen la recaída teniendo en cuenta los factores anteriormente mencionados, como el retorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, después de un periodo inicial de abstinencia y de cambio de estilo de vida como mínimo de entre uno y tres meses. El modelo de la elección conductista (Tucker y cols., 1985; Vuchinich y Tucker, 1988) argumenta que el consumo puntual puede estar asociado a la disponibilidad de la sustancia y el consumo reiterado o recaída a reforzadores positivos y negativos, bien por las consecuencia agradables (refuerzo positivo) o mediante la terminación de una consecuencia aversiva (refuerzo negativo). La conducta de administración de drogas estará determinada por las consecuencias.

La recaída en relación con el proceso de cambio y su significación para el mismo, ha sido estudiada por Shiffman (1989). Este autor distingue la recaída como el fin del esfuerzo realizado para el cambio hacia la abstinencia y la caída como un lapso o única infracción de la norma de la abstinencia. Algunos autores sostienen que las caídas se producen por una activación de la motivación hacia el consumo o craving de corta duración y que las recaídas son consecuencia de un craving más duradero e intenso (Ludwing, 1986; Niaura y cols., 1988).

La definición más operativa ha sido la presentada Chiauzzi (1991). La recaída como una señal de disfunción y como el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y sentimientos después de un periodo de abstinencia. La recaída implica la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. Estos factores están influidos por su historia de aprendizaje, su funcionamiento físico, su predisposición psicológica y su entorno.

Según Casas (1995), el consumo puntual es la prueba que realiza el usuario para saber si puede mantenerse en la abstinencia. Se toma el contacto con la droga pero sin sistematizar el consumo. Las recaídas pueden ser normativas o patológicas. Las primeras son cuando el sujeto consume pero mantiene el contacto con el grupo terapéutico, mientras que en las segundas, hay un abandono del tratamiento.

EXPERIENCIAS DE ABSTINENCIA A LO LARGO DEL PROCESO DE CAMBIO DESDE EL CONSUMO A LA ABSTINENCIA

La definición de recaída aportada por Marlatt (1985, 1996) y por Prochaska y DiClemente (Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993), sitúan a la misma en un momento de cambio en el cual se ha tomado la decisión de abandonar el consumo, el sujeto se ha preparado para el cambio que supone, se han realizado las acciones necesarias para conseguirlo y el objetivo que se plantea es el de mantener la abstinencia a largo plazo.

Sin embargo, en el trabajo clínico cotidiano nos encontramos con pacientes que se encuentran abstinentes pero, a los cuales, difícilmente, les podemos suponer haber pasado por el proceso de cambio. Es decir, nos encontramos con pacientes que llevan un tiempo de abstinencia, sin haber tomado una decisión personal de cambio, o sin aceptar introducir todos aquellos cambios relacionados con su estilo de vida y necesarios para lograr el objetivo de mantener la abstinencia a largo plazo.

En este sentido, se pueden distinguir tipos de experiencia de abstinencia a lo largo del proceso de cambio, generalmente, seguidas por la vuelta al consumo de drogas. Estas situaciones han sido ampliamente reconocidas por la población consumidora de heroína, como experiencias de aprendizaje que permiten y favorecen la reflexión en torno a la metodología utilizada para dejar el consumo y mantenerlo(Lledó,2001).

1. Abstinencia motivada por coacción externa

Suelen aparecer en el momento precontemplativo y contemplativo del proceso de cambio. El tratamiento y la abstinencia se derivan de la coacción externa, tanto proveniente de la prisión, como de la familia, como una situación económica precaria, laboral, etc. Generalmente, durante esta experiencia de abstinencia, suelen darse consumos puntuales de la droga que origina el tratamiento o consumos habituales de otras. Por ejemplo, consumo habitual de alcohol en pacientes en tratamiento para dejar la heroína, etc. La persona tiene grandes dificultades para entender los conceptos y el lenguaje relacionado con el cambio y con el tratamiento. Se suelen reconocer, generalmente, porque realizan una demanda de tratamiento que tiene como único objetivo el controlar las consecuencias negativas del consumo habitual y abusivo.

Normalmente, estas experiencias de abstinencia van seguidas de consumo, el cual se podrá superar a través de la definición de objetivos de cambio personal y en relación con el tratamiento, así como a través del refuerzo de la atribución interna, con el fin de afianzar la motivación personal para el tratamiento.

2. Abstinencia organizada con dificultades para introducir el cambio

Se identifican con los momentos de preparación y acción y se derivan de la actitud ante la abstinencia de "al mínimo coste posible", "con el mínimo esfuerzo posible". Estas personas muestran gran resistencia al tratamiento y presentan dificultades para pedir ayuda. Los periodos de abstinencia que se derivan suelen ser cortos y están relacionadas con el miedo al cambio y a lo desconocido.

Cuando van seguidas de una vuelta, el avance en el proceso de cambio se conseguirá a través de la toma de conciencia de la necesidad de establecer un plan de cambio y de tratamiento para conseguir la abstinencia, así como de la necesidad de definir los cambios necesarios para el mantenimiento de la abstinencia. Sería importante especificar las consecuencias del cambio y de las acciones que implica, reconociendo la necesidad de una mayor implicación en el cambio y en el tratamiento en abstinencias posteriores.

"Estuve en la UD ingresado. Salí, estuve 10 días. Estuve 9 meses abstinente, pero bebía. Andaba con un amigo pero el se metía. Pues todos los días andando con él, y le veía como se metía, coca, caballo, no sé qué. Yo aguantaba, pero al final recaí. Si hubiera evitado esa costumbre de ir con ese amigo, de estar en esos momentos, yo supongo que hubiese aguantado."

3. Abstinencia organizada con dificultades para organizar un proyecto a largo plazo

La experiencia de abstinencia se relaciona con el momento de mantenimiento del cambio. El tiempo de abstinencia es más largo que en los casos anteriores y cuando se realiza la vuelta al consumo o recaída, surgen sentimientos de culpabilidad, fracaso y el fenómeno de la disonancia cognitiva como consecuencia del efecto de violación de la norma.

Las recaídas, en estas ocasiones, son consecuencia de la dificultad de construir un proyecto de vida estable a largo plazo y corrigen los cambios anteriormente establecidos que no hayan sido ni válidos, ni funcionales. Las recaídas permiten reconocer la necesidad de introducir nuevos cambios en el estilo de vida y de adquirir habilidades relacionadas con la necesidad de flexibilizar la primera estructura creada, favoreciendo la reflexión sobre el tipo de persona que se desea ser. Sería importante que deriven en propuestas que garanticen el mantenimiento del cambio a largo plazo.

TIPOLOGIA CLÍNICA DE LAS RECAÍDAS

Podríamos distinguir cuatro tipos diferentes de recaídas en la clínica que aparecen en los tratamientos.

1. Consumos-Recaídas reincidentes al inicio de los tratamientos.
2. Consumos-Recaídas ligados a la significación de la toxicomanía en la historia individual y relacional del paciente.
3. Consumos-recaídas en cortocircuito como procesos de respuesta condicionada a ciertos estímulos.
4. Consumos-Recaídas automedicamentosos.

Se plantea un análisis de los consumos y de las recaídas diferenciando estas dos conductas y circunscribiéndolas a los tratamientos. Debemos de diferenciar las recaídas y los consumos que se producen fuera de los procesos de tratamiento (estén éstos estructurados o no) como un proceso de continuidad en la conducta y significado de la misma; un "más de lo mismo" de aquéllos que aparecen en el interior de un proceso terapéutico.

El marco del proceso terapéutico hace que la recaída y/o el consumo adquieran un significado distinto del "más de lo mismo" al ser una conducta y una comunicación en la escena de la relación paciente-equipo terapéutico. Es, en esta escena, donde podemos encontrar los cuatro tipos a los que antes hacíamos alusión.

1) Consumos-Recaídas reincidentes al inicio del tratamiento. Aparecen normalmente como consumos y no como recaída en el tratamiento al comienzo de los mismos, especialmente en los programas de mantenimiento con metadona. Suponen en realidad una puesta a prueba de la mecánica de las intervenciones. ¿Me hará efecto el tratamiento, la metadona, el medicamento, la terapia...?. ¿Cómo reaccionarán el profesional y el proceso ante esta conducta?. ¿Hablarán conmigo?. ¿Harán la vista gorda?. ¿Modificarán la dosis?. ¿Me cambiarán el tratamiento?. ¿Me explorarán?. ¿Hasta dónde llega la tolerancia de este programa?.

Siempre necesitan una respuesta y suelen desaparecer a medida que el programa se instaura. Son consumos que van a permitir ajustar las pautas y las reglas del tratamiento, definiendo una cultura del proceso terapéutico y de las reglas en las relaciones paciente-profesional.

2) Consumos-Recaídas significantes. Son consumos ligados a la significación de la toxicomanía en la historia individual y relacional del paciente. Cuando se aborda el consumo de drogas desde una perspectiva amplia, bien sea a nivel individual o de todo el sistema en el cual se desarrolla el consumo, se produce un efecto de narrativa en el cual el consumo de drogas adquiere una significación ligada a un proceso en la propia historia del sujeto o de su familia nuclear o ampliada.

En muchas ocasiones observamos cómo el consumo de drogas es "útil" para el individuo o su sistema referencial y esta utilidad es descrita, narrada por el sujeto y su familia, en un intento de explicarse a sí mismo y a los demás los comportamientos y los problemas. Esta narrativa es cerrada, se justifica a sí misma y está impidiendo un proceso de cambio. El sujeto y la familia están bloqueados en el interior de dicha narración.

La terapia consistiría en modificar dicha narración, la familia, al cambiar la historia cambia la percepción sobre su propio comportamiento y se permite a sí misma modificarlo. En el proceso terapéutico de este cambio, muchas resistencias surgirán intentando "que todo siga igual". Los temores al cambio se expresarán a través de intentos de vuelta atrás en el proceso. En este sentido, pueden aparecer las recaídas que, a diferencia del caso anterior, aparecen cargadas de significado. Son señales que nos plantean de nuevo los bloqueos existentes en el sujeto y su familia para poder modificar su comportamiento.

La respuesta a estas recaídas se encuentra en el interior del propio proceso terapéutico. Tiene que ver con las técnicas del mismo y en muchas ocasiones van a permitir relanzar el tratamiento. Se les debe dar una lectura en consonancia con el significado del síntoma, "consumo de droga", en el interior del sistema y del individuo. Tiene que formar parte de la narrativa propia de la familia y del individuo y también de la narrativa del tratamiento. La recaída adquiere unas características de información y comunicación sobre lo que ocurre en este proceso de cambio.

3) Consumos-Recaídas en cortocircuito. Consumos en cortocircuito como procesos de respuesta condicionada a ciertos estímulos. Juan lleva mucho tiempo en tratamiento y abstinente y vuelve un día a su casa como cada fin de semana. Al pasar por la calle decide cambiar de circuito, atraviesa un descampado donde siempre consumía y dos colegas suyos surgen de detrás de unas ruinas totalmente "puestos". Son las seis de la tarde, "su hora habitual de consumo". Estos componentes: lugar, amigos "puestos", hora, generan en Juan un aumento de la ansiedad tan grande que le coge por sorpresa: "No creí que esto me fuera a pasar". La ansiedad es enorme y las ganas de consumir irrefrenables. Juan no sabe qué hacer para rechazarlas, se mete en un bar, pide varias copas de pacharán y se emborracha. Llega a casa en mal estado y al día siguiente, totalmente desanimado, acude de nuevo a su centro de tratamiento.

Este tipo de recaídas en cortocircuito aparecen casi como una respuesta condicionada a una serie de estímulos precisos y asociados de forma precisa al proceso de consumo. Lo que más llama la atención en ellos no es la existencia de dichos estímulos, sino el hecho de que éstos cogen totalmente desprevenido al sujeto, colocándole en situación de pérdida de control.

Los trabajos específicos sobre las recaídas en sentido clásico con grupos, que pretenden identificar dichos estímulos y preparar al sujeto frente a las reacciones que provocan dichos estímulos son el instrumento más válido del trabajo.

4) Consumos-Recaídas automedicamentosos. En muchas ocasiones los consumos no aparecen como respuesta a estímulos concretos, ni siquiera tienen una significación en el interior de un proceso, sino que de forma regular e incomprensible el propio paciente acude al consumo muchas veces tras largos procesos de tratamiento y de abstinencia, o en programas de metadona bien estructurados, como una forma de necesidad de equilibrio químico. No existe ninguna búsqueda euforizante sobre el efecto, no existe una utilización comunicativa del mismo, no es un proceso de identificación de rol "toxicómano", ni un consumo transgresor. Se presenta en procesos de inestabilidad emocional grave, con grandes niveles de ansiedad y de angustia que quedan reducidos a través de consumos escondidos o privados muy semejantes a procesos de automedicación.

El Dr. Casas de la Universidad de Barcelona los plantea como un desequilibrio neurofisiológico del sistema opiáceo endógeno que requiere un aporte exterior para recobrar la estabilidad. Nos encontramos ante recaídas con escasa capacidad de control y repetitivas, que solamente podrán resolverse a través de una intervención medicamentosa.

Estos cuatro tipos de recaída que hemos descrito no se presentan de forma aislada sino que pueden aparecer coexistir, siendo, a su vez, las estrategias de intervención combinadas.

CONCLUSIONES

Algunas de las conclusiones que el análisis realizado sobre las recaídas nos permite señalar son las siguientes: En primer lugar, destacar la importancia de trabajar los procesos de recaída, ya que son parte del tratamiento.

En segundo lugar, sería interesante situar la recaída dentro de los dos ejes formulados: Por un lado, el momento en el que el paciente inicia un periodo de abstinencia no mantenida y su relación con el proceso de cambio, a través del cual, la vuelta al consumo y su recuperación se puedan convertir en experiencias de aprendizaje positivas para el mismo. Por otro lado, el eje que permite dar un significado clínico del consumo y de la recaída dentro del tratamiento.

En tercer lugar, resaltar la necesidad de distinguir entre el análisis del proceso que conduce a una caída o recaída, del análisis de las consecuencias de la recaída. Esta distinción permitirá elaborar pautas de intervención especificas en cada una de las dos situaciones y no sólo comprender el significado de estas conductas sino sobre todo dotar a nuestros pacientes de mecanismos de control eficaces sobre las mismas de cara a la resolución de sus problemas.

BIBLIOGRAFÍA

CASAS, M. (1995): Avances en drogodependencias, Barcelona: Neurociencias.

CHIAUZZI, E.J. (1991): Preventing relapse in the addictions: a biopsychosocial approach, New York: Pergamon Pres.

GARCÍA, A.; GRAÑA, J.L. (1987): "Prevención de recaídas: una perspectiva comunitaria" en P.F. Ramos, A. García, J.L. Graña et al. (compiladores), Reinserción social y drogodependencias, Barcelona: Asociación para el estudio y promoción del Bienestar Social.

LARRIMER, M.E.; PALMER, R.S.; MARLAT, G.A. (1999): "Relapse prevention: an overview of Marlatt's cognitive-behavioral model", Alcohol Research and Health, vol. 23 (2), pp. 151-160.

LLEDÓ, M.M. (1999): Manual de prevención de recaídas en el tratamiento de toxicómanos, Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.

- (2001): Proceso de la recaída en el consumo de heroína (Tesis doctoral), Facultad de C.C.P.P. y Sociología, Bilbao.

LLORENTE, J. M. "Prevención de Recaídas y Recuperación de la adicción. Evaluación, motivación al cambio, aceptación de la abstinencia y recuperación". Ponencia en V Jornadas sobre tratamientos ambulatorios en Drogodependencias, Getxo, 24-25 de octubre de 1.996.

LUDWIG, A.M. (1986): "The mystery of craving", Alcohol Health Res, 11 (1), pp. 14-17.

MARLATT, G.A. ET AL. (1985): Relapse prevention: manteinance strategies in the treatment of addictive behaviours, New York: Guildford Press.

- (1988): Assessment of addictive behaviours, London: Hutchinson.

- (1996): "Models of relapse and relapse prevention: a commentary", Experimental and Clinical Psychopharmacology, feb., vol. 4 (1), pp. 55-60.

NIAURA, R.S.; ROHSENOW, D.J. ET AL. (1988): "Relevance of cue reactivity to understanding alcohol and smoking relapse", Journal of Abnormal Psychology, 97, pp. 133-152.

PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C. (1982): "Transtheoretical Therapy: Toward a more Integrative Model of Change", Psychoterapy: Theory, Research and Practice, vol. 19, pp. 276-288.

PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C.; NORCROSS, J.C. (1992): "In search of how people change. Applications to addictive behaviors", American Psychologist, 47, pp. 1102-1114.

PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C. ET AL. (1992): "The Transtheoretical approach", en J.R. Norcross y M.R. Goldfried, Handbook of Psychotherapy Integration, New York: Basic Book, pp. 300-334.

PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C.; VELICER, W.F. ET AL. (1992): "Criticisms and concerns of the transtheoretical model in light of recent research", British Journal of Addiction, 87, pp. 825- 828.

PROCHASKA, J.O.; PROCHASKA, J.M. (1993): "Modelo transteórico del cambio de conductas adictivas", en M. Casas y M. Gossop (editores), Recaída y prevención de recaídas. Tratamientos psicológicos en drogodependencias, Barcelona: Ediciones en Neurociencias, Citrán, FISP, pp. 85-136.

SHIFFMAN, S.(1989): "Conceptual issues in the study of relapse" en M. Gossop (editor), Relapse and Addictive Behavior, London: Routledge.

TUCKER, J.A.; VUCHINICH, R.E.; HARRIS, C.V. (1985): "Determinants of substance abuse relapse" en M. Galizio y S.A. Maisto (editores), Determinants of substance abuse: biological, psychological and environmental factors, New York: Plenum, pp. 383-421.

TUCKER, J.A.; VUCHINICH, R.E.; GLADSJO, J.A. (1991); Environmental Influences on Relapse in Substance Use Disorders, The international Journal of the Addictions, vol. 25 (7A & 8A), pp. 1017-1050.

VUCHINICH, R.E.; TUCKER, J.A. (1988): Contributions from behavioral theories of choice to an analysis of alcohol abuse, Journal of Abnormal Psychology, vol.97, pp. 181-195.